Tratamiento: Ortodoncia

Historia clinica numero: 86060019
Fecha: 2021-03-18
HISTORIA
DATOS PERSONALES
Nombre: Pedro Antonio
Apellidos: Roa
Documento: 86060019 villavicencio
Barrio: Bello Horizonte
Ocupación: Diseñador
Edad: 42
Nombre de acompañante: Juan Jose
Parentezco: Padre
ANTECENDENTES

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES

si

Cuales?: 2 -4 -6

DEGLUNCIÓN ATIPICA

no

Cuales?: N/A

si

Cuales?: N/A

SUCCIÓN DIGITAL

no

Cuales?: N/A

si

Cuales?: 58-6+6

si

Cuales?: estos

no

Cuales?: N/A

DIAGNOSTICO ESQUELETICO

CONVERGENCIA DE PLANOS

si

CLASIFICACIÓN

CLASE I

CLASE II ESQUELETICA

PROGNATISMO MAXILAR

CLASE III ESQUELETICA

CLASE III ESQUELETICA

TIPO DE CRECIMIENTO

VERTICAL

DESVIACION DE MANDIBULA

IZQUIERDA, DERECHA
DIAGNOSTICO DENTAL

OVER JET

AUMENTADO

MORDIDA BORDE BORDE

SI

OVER BITE

AUMENTADO

MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR

ANGULACION ALVEOLAR SUPERIOR

PROTRUSION

MORDIDA ABIERTA

ANTERIOR

ANGULACION ALVEOLAR INFERIOR

PROTRUSION

DIENTES INCLUIDOS

NO

RELACION CANINA

CLASE I

RELACION MOLAR

CLASE III

LINEA MEDIA DESVIADA

CLASE II

ARCADA SUPERIOR

OVAL

ARCADA INFERIOR

TRIANGULAR

PALADAR

DESVIADA

APIÑAMIENTO

INFERIOR
DIAGNOSTICO FACIAL

PERFIL

RECTO

ANGULO NASOLABIAL

AUMENTADA

PERFIL

RECTO

ANGULO NASOLABIAL

AUMENTADA

PROQUELIA

SUPERIOR

RETROQUELIA

SUPERIOR

TERCIOS FACIALES

NORMALIDAD

OBSERVACIONES

Nada en particular

PLAN DE TRATAMIENTO

INTERCONSULTA

X

ORTODONCIA CONVENCIONAL

X

EXODONCIAS INDICADAS

X

ALINEACION

X

PACIENTE PARA CIRUGIA

X

NIVELACION

X

ORTOPEDIA

X

RETRACCION DE CANINOS

AJUSTE

X

RETRACCION DE ANTEIORES

X

FINALIZACION

X

FECHA DE CONTENCION

X

PRONOSTICO

BUENO

OBSERVACIONES

REALIZAR TRATAMIENTO

Yo

Pedro Antonio
Roa

identificado con

86060019 villavicencio

Acepto el plan de tratamiento anterior , el costo, los riesgos complicaciones que se puedan generar durante la ejecucion.

CUOTA INICIAL

$ 50000

CONTROLES

$ 50000

APARATOLOGIA ADICIONAL

$ 80000

REPARACION BRACKET

$ 20000

REPARACION TUBO

$ 80000

PLACAS DE RETENCION

$ 80000

Autorizo a que se me tomen radiografias, fotografias y modelos antes, durante y despues del tratamiento y usar estos para diagnostico, investigacion y docencia. CERTIFICO que e leido, comprendido el contenido, de esta forma estoy informando de los riesgos, limitaciones de la ortodoncia de tal manera, manifiesto que ACEPTO EL TRATAMIENTO, junto con su costo, forma de pago y del valor adicional de los retenedores para la contención.

RETENCION: Al finalizar el tratamiento es necesario colocar placas de retencion que aseguran la estabilidad y asi se evita que los dientes vuelvan a sus posiciones iniciales, su costo no se incluye en el valor del tratamiento, excepto cuanto se aplique alguna promocion, si no se cumple con esta condicion los retenedores deberan ser cancelados por aparte del valor del tratamiento.

231e5efbc8194e11b8fea741cd614390

FIRMA DEL PACIENTE

Sampayo-firma

FIRMA DEL ESPECIALISTA

EVOLUCION
Control 4 pedro

FECHA:

2021-04-01T17:00

N° CONTROL:

3

MONTAJE:

fd

CODIGO:

Control 4 pedro

ARCO SUPERIOR:

NITI, TERMICO

ARCO INFERIOR:

TERMICO

ELASTICOS N°:

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

h ghf fg

Control 3

FECHA:

2021-04-01T17:00

N° CONTROL:

3

MONTAJE:

fd

CODIGO:

Control 3

ARCO SUPERIOR:

NITI

ARCO INFERIOR:

TERMICO, AUSTRALIANO

ELASTICOS N°:

10

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

rddtdfg df dfg dfgdfg

GALERIA DE IMAGNES
Free WordPress Themes, Free Android Games
Ir arriba