Tratamiento: Ortodoncia

Historia clinica numero: 56543
Fecha:
HISTORIA
DATOS PERSONALES
Nombre: Miguel Angel
Apellidos:
Documento: 40326140 acacias
Barrio:
Ocupación:
Edad:
Nombre de acompañante:
Parentezco:
ANTECENDENTES

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES

si

DEGLUNCIÓN ATIPICA

DIAGNOSTICO ESQUELETICO

CONVERGENCIA DE PLANOS

CLASIFICACIÓN

CLASE I

CLASE II ESQUELETICA

PROGNATISMO MAXILAR

CLASE III ESQUELETICA

TIPO DE CRECIMIENTO

DESVIACION DE MANDIBULA

IZQUIERDA
DIAGNOSTICO DENTAL

OVER JET

DISMINUIDO

MORDIDA BORDE BORDE

SI

OVER BITE

MORDIDA CRUZADA

ANGULACION ALVEOLAR SUPERIOR

MORDIDA ABIERTA

ANGULACION ALVEOLAR INFERIOR

DIENTES INCLUIDOS

RELACION CANINA

RELACION MOLAR

CLASE II

LINEA MEDIA DESVIADA

CLASE I

ARCADA SUPERIOR

CUADRADO

ARCADA INFERIOR

TRIANGULAR

PALADAR

APIÑAMIENTO

SEVERO
DIAGNOSTICO FACIAL

PERFIL

RECTO

ANGULO NASOLABIAL

PERFIL

RECTO

ANGULO NASOLABIAL

PROQUELIA

SUPERIOR

RETROQUELIA

TERCIOS FACIALES

OBSERVACIONES

PLAN DE TRATAMIENTO

INTERCONSULTA

X

ORTODONCIA CONVENCIONAL

EXODONCIAS INDICADAS

ALINEACION

PACIENTE PARA CIRUGIA

NIVELACION

X

ORTOPEDIA

X

RETRACCION DE CANINOS

AJUSTE

RETRACCION DE ANTEIORES

FINALIZACION

FECHA DE CONTENCION

X

PRONOSTICO

REGULAR

OBSERVACIONES

Yo

Miguel Angel

identificado con

40326140 acacias

Acepto el plan de tratamiento anterior , el costo, los riesgos complicaciones que se puedan generar durante la ejecucion.

CUOTA INICIAL

$ $

CONTROLES

$ $

APARATOLOGIA ADICIONAL

$ $

REPARACION BRACKET

$ $

REPARACION TUBO

$ $

PLACAS DE RETENCION

$ $

Autorizo a que se me tomen radiografias, fotografias y modelos antes, durante y despues del tratamiento y usar estos para diagnostico, investigacion y docencia. CERTIFICO que e leido, comprendido el contenido, de esta forma estoy informando de los riesgos, limitaciones de la ortodoncia de tal manera, manifiesto que ACEPTO EL TRATAMIENTO, junto con su costo, forma de pago y del valor adicional de los retenedores para la contención.

RETENCION: Al finalizar el tratamiento es necesario colocar placas de retencion que aseguran la estabilidad y asi se evita que los dientes vuelvan a sus posiciones iniciales, su costo no se incluye en el valor del tratamiento, excepto cuanto se aplique alguna promocion, si no se cumple con esta condicion los retenedores deberan ser cancelados por aparte del valor del tratamiento.

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL ESPECIALISTA

EVOLUCION
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