Tratamiento: Ortodoncia

Historia clinica numero: 1.006.828.117
Fecha: 2017-07-18
HISTORIA
DATOS PERSONALES
Nombre: KELLY JHOANA
Apellidos: VELASQUEZ
Documento: 1006828117
Barrio:
Ocupación: Independiente
Edad:
Nombre de acompañante:
Parentezco:
ANTECENDENTES

PERDIDA PREMATURA DE DIENTES TEMPORALES

no

DEGLUNCIÓN ATIPICA

DIAGNOSTICO ESQUELETICO

CONVERGENCIA DE PLANOS

CLASIFICACIÓN

CLASE II ESQUELETICA

CLASE III ESQUELETICA

TIPO DE CRECIMIENTO

DESVIACION DE MANDIBULA

DIAGNOSTICO DENTAL

OVER JET

MORDIDA BORDE BORDE

OVER BITE

MORDIDA CRUZADA

ANGULACION ALVEOLAR SUPERIOR

MORDIDA ABIERTA

ANGULACION ALVEOLAR INFERIOR

DIENTES INCLUIDOS

RELACION CANINA

RELACION MOLAR

LINEA MEDIA DESVIADA

ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

PALADAR

APIÑAMIENTO

DIAGNOSTICO FACIAL

PERFIL

ANGULO NASOLABIAL

PERFIL

ANGULO NASOLABIAL

PROQUELIA

RETROQUELIA

TERCIOS FACIALES

OBSERVACIONES

PLAN DE TRATAMIENTO

INTERCONSULTA

ORTODONCIA CONVENCIONAL

X

EXODONCIAS INDICADAS

ALINEACION

PACIENTE PARA CIRUGIA

NIVELACION

ORTOPEDIA

RETRACCION DE CANINOS

AJUSTE

RETRACCION DE ANTEIORES

FINALIZACION

FECHA DE CONTENCION

PRONOSTICO

REGULAR

OBSERVACIONES

Yo

KELLY JHOANA
VELASQUEZ

identificado con

1006828117

Acepto el plan de tratamiento anterior , el costo, los riesgos complicaciones que se puedan generar durante la ejecucion.

CUOTA INICIAL

$ $300.000

CONTROLES

$ $60.000

APARATOLOGIA ADICIONAL

$ $

REPARACION BRACKET

$ $15.000

REPARACION TUBO

$ $20.000

PLACAS DE RETENCION

$ $300.000

Autorizo a que se me tomen radiografias, fotografias y modelos antes, durante y despues del tratamiento y usar estos para diagnostico, investigacion y docencia. CERTIFICO que e leido, comprendido el contenido, de esta forma estoy informando de los riesgos, limitaciones de la ortodoncia de tal manera, manifiesto que ACEPTO EL TRATAMIENTO, junto con su costo, forma de pago y del valor adicional de los retenedores para la contención.

RETENCION: Al finalizar el tratamiento es necesario colocar placas de retencion que aseguran la estabilidad y asi se evita que los dientes vuelvan a sus posiciones iniciales, su costo no se incluye en el valor del tratamiento, excepto cuanto se aplique alguna promocion, si no se cumple con esta condicion los retenedores deberan ser cancelados por aparte del valor del tratamiento.

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL ESPECIALISTA

EVOLUCION
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